ZÁKLADY KBT
Jan ZYTOVSKÝ
Historie:
Behaviorální terapie – 50. léta 20. století ve Vel.Británii a USA (H.Eysenck, J.Wolpe, I.Marks…).
Revoluční přinos: zaměření na podrobné sledování a analýzu zjevného chování v problémové situaci. Cílem terapie bylo potlačovat nežádoucí a posilovat žádoucí konstruktivní chování tak, aby jedinec dokázal své problémy řešit a zvládat.
V průběhu terapie se pacient u č i l jak má změnit své chování.
Teoretická východiska: Pavlov, Watson, Hull, Skinner aj.
Přednosti: detailní analýza a měření jednotlivých složek problémového chování a prokazování účinnosti terapie pomocí vědecké metodologie.
Zejména u úzkostných poruch, poruch chování u dětí a ment. retardovaných, poruch příjmu potravy a funkčních sex. poruch byla behaviorální terapie solidně prokázána výzkumnými studiemi.
Kognitivní terapie – vznikla v 60.-70.letech v USA – A.T.Beck a A.Ellis.
Pojem „kognitivní“: procesy přijímání, zpracování, hodnocení a ukládání informací z vnějšího i vnitřního prostředí. Rozlišují se kognitivní procesy vědomé a nevědomé.
KT – se zaměřuje na analýzu a modifikaci myšlení, názorů, přesvědčení, předpokladů a postojů.
Základní teoretické východisko: teze kognitivní psychologie – „organismus nereaguje primárně na své okolí, ale na mentální reprezentaci svého okolí“ (Mahoney, 1974).
Epiktetos: „Nejsou to věci samy, co nás znepokojuje, ale naše mínění o těchto věcech.“
Cílem terapie je analyzovat a změnit myšlení – dosáhnout uvědomění dysfunkčních, iracionálních postojů, názorů a způsobů myšlení a nahradil je opakem…
Účinnost byla nejprve prokázána u depresí, postupně však i u úzkostných stavů, poruch osobnosti, somatoformních poruch, poruch spánku, ale i u terapie bludů a halucinací apod.
Na počátku 80. let se řada autorů (Lazarus, Meichenbaum, Mahoney) snažila sloučit oba směry v jeden, jehož účinnost by byla ještě větší.
Tato integrace proběhla úspěšně a KBT se od té doby vyvinula v respektovaný psychoterapeutický směr.
KBT se snaží terapeut přizpůsobit terapii individuálním potřebám pacienta – je v praxi značně flexibilní.
ZLATÁ VĚTA: „JAKÁKOLIV SNAHA O VŠEOBECNOU CHARAKTERIZACI TOHOTO SMĚRU PŘEDSTAVUJE VELKOU MÍRU ZJEDNODUŠENÍ.“
CHARAKTERISTIKA KBT (velmi zjednodušená):
- Je relativně krátká, od počátku časově omezená. Počet sezení 1-20, 45-90 min., frekvence zpočátku 1-2x týdně.
- Je strukturovaná a převážně direktivní.
- Vztah mezi terapeutem a pacientem je vztahem vzájemné spolupráce. Terapeut je otevřený, empatický a akceptující. Od pacienta očekává, že bude k řešení problémů přistupovat aktivně, bude otevřeně sdělovat své myšlenky, emoce a zážitky a bude ochoten zkoušet nové způsoby myšlení a chování i za cenu přechodného zvýšení emoční nepohody
– 2 –
- Vychází z ucelené teorie vzniku a udržování psychických poruch. Vychází z teorie učení a kognitivní psychologie. Použití určitého terapeutického postupu je vždy podloženo teoreticky a vychází z podrobné analýzy konkrétních problémů a potřeb určitého pacienta.
- Zaměřuje se na řešení přítomných problémů. Nejvíce času se věnuje řešení současných problémů a překonání vnějších a vnitřních faktorů, které problémy udržují.
- Zaměřuje se na konkrétní, ohraničené problémy. Na přítomné, konkrétní, pozorovatelné, vědomé a ohraničené problémy. KBT usiluje o jasné definování problému v pojmech pozorovatelného chování a konkrétních myšlenek, názorů a přesvědčení v konkrétních situacích. Diagnostické kategorie nepovažuje za podstatné, protože bývají příliš obecné. Nestačí říci, že pac. má agorafobii, nýbrž, že má „neschopnost vyjít sám z domu dále než 50 metrů na dobu delší než 5 minut.“
- Zaměřuje se především na faktory problém UDRŽUJÍCÍ. Méně se zaměřuje na vypátrání dávných příčin problémů, ale cílí na aktuálně existující faktory, které problém udržují (např. vyhýbavé chování u agorafobie nebo dysfunkční přesvědčení „Nikdo mě nemůže mít rád!“) a které je možné podrobně analyzovat a hypotézy o jejich vlivu empiricky ověřovat.
- Používané terapeutické postupy nejsou cílem samy o sobě, ale jen prostředkem k dosažení konkrétního cíle, na němž se pacient s terapeutem předem dohodli. Při formulaci cílů, stejně jako při formulaci problémů se snažíme, aby byly konkrétní, funkční, praktické a aby bylo možné určit, zda jich bylo či nebylo dosaženo. (Např. není vhodné si stanovit cíl „vyléčit agorafobii“, nýbrž: „Budu schopen chodit sám nakupovat jednou denně do supermarketu.“)
- KBT se zaměřuje na konkrétní změny v životě. Za důležité se považuje, jak se daří pacientovi měnit jeho chování mezi sezeními. Pro hodnocení dosahování změn používáme hodnotících škál, jednak zadáváme pacientovi „domácí úkoly“, které se on snaží plnit – nacvičovat.
- KBT je vědecká. Používá moderních vědecké metodologie: sbíráme konkrétní data, měříme frekvenci, trvání a míru závažnosti problémového chování. Ze získaných údajů pak vytváříme hypotézy o vzájemném ovlivňování jednotlivých faktorů a tyto hypotézy pak empiricky prověřujeme. I myšlenky a přesvědčení pacienta chápeme jako hypotézy, jejich platnost či neplatnost je třeba prozkoumat a ověřit v praxi.
- KBT je edukativní a jejím konečným cílem je samostatnost klienta. Pac. pravidelným procvičováním získává dovednosti, učí se zvládat vnitřní stavy i vnější situace a úspěšným zvládáním obávaných situací zvyšuje pocit vlastní zdatnosti a své sebevědomí. Postupně dokáže své problémy úspěšně zvládat a přestává terapeuta potřebovat.
KBT vzbuzuje zájem svým střízlivým pragmatickým přístupem, které se vyhýbá mystice, spekulacím a nesrozumitelné terminologii a snaží se vycházet z konkrétních faktů a kriticky je zkoumat.
Další předností je její prokázaná účinnost, ověřená na velkých souborech a mnohaletým katamnestickým sledováním pacientů. Síla (někdy i slabost) KBT je v tom, že se snaží přibližovat psychoterapii vědě a vzdaluje ji od umění a filozofie.
11 Kafnerových zásad k provádění psychoterapie:
- Neočekávejte nikdy od klienta, že bude jednat proti svým zájmům (tj. berte v úvahy zisky, které má ze svého současného stavu a možné ztráty z jeho změny).
- Ve svém uvažování se zaměřte na řešení problémů a na budoucnost, na přednosti klienta, na jeho konkrétní chování, na faktory, které tomuto chování předcházejí a následky tohoto chování.
- Terapeut je jen dobře vycvičený odborník. Není to Bůh, aby přebíral odpovědnost za klientův život.
- Neřežte větev, na níž klient sedí předtím, než mu přistavíte žebřík (tj. neusilujte o odstranění určitého chování, dokud se klient nenaučí chovat jinak).
- Klient má vždycky pravdu (tj. klient má právo učinit rozhodnutí i ve svůj neprospěch. Také to znamená, že pociťuje-li klient jako svůj naléhavější problém určitý tělesný příznak, nemá smysl mu vnucovat, že je pro něj hlavní, aby se např. smířil s manželkou).
- Dokud jste příznak neviděli, nemůžete vědět, co se skutečně děje
(tj. třeba se zaměřit na zjevné chování – podle čeho poznáte, že je klient úzkostný?)
- Nelze léčit člověka, který není v sezení přítomen (nelze tedy
léčit manžela, šéfa či dítě klienta, i když ten by si to mnohdy přál).
- Soustřeďte se v terapii na dosažení drobného zlepšení v příštím
týdnu, ne na dosažení dokonalosti v daleké budoucnosti a veďte k tomu i svého klienta.
- Nedávejte klientovi více informací, než je schopen přijmout
(proto je důležité používat názorných příkladů, obrázků či grafů a informace je třeba poskytovat v blocích trvajících asi 20 sekund).
- Pokud jste během sezení pracovali více než váš klient, pak
jste někde udělali chybu.
- Nebojte se klientovi důvěřovat, že je schopen změnit se k
lepšímu. Řekněte mu, že s trochou pomoci z vaší strany to jistě dokáže.