Terapeutický vztah v kognitivně behaviorální terapii.
Zbytovský Jan
Institut kognitivně behaviorální terapie, Pouchovská 354/8, 503 41 Hradec Králové
_______________________________________________________________
Na klienta centrovaná terapie klade mimořádný důraz na vztahovou komponentu terapeutického procesu, psychoanalýza v menší míře a behaviorální terapie historicky klade důraz na techniku. To je často používané psychoterapeutické klišé.
Výzkum v rámci různých psychoterapeutických škol přinesl provokující důkazy o významu společných faktorů různých psychoterapeutických přístupů. V praxi se dynamický psychoterapeut úplně nezříká behaviorálních technik (relaxace, behaviorální hraní rolí) a naopak behaviorální terapeut vykazuje charakteristiky jinak běžně spojované s terapií dynamickou, když zdůrazňuje, že dosažitelná a měřitelná léčebná změna je možná pouze v kontextu terapeutického vztahu. Tyto nálezy vedly ke konstrukci meta-teorie psychoterapie. Zatímco eklekticismus je prosté směšování různých technika a postupů, meta-model psychoterapie (koncept společných faktorů) popisuje mechanismus validní pro všechny formy psychoterapie.
Pro využití v rámci kognitivně behaviorální terapeutického postupu se hodí t.zv. fázový model (dle KANFERA a GRIMMA). Jde o procesní model, který vytváří most mezi sociálním vlivem a strukturováním terapeutického vztahu a procesu, což je typické pro behaviorální terapii. Terapie je zde chápána jako kooperativní proces řešení problémů.
Struktura a vedení behaviorálně orientované terapie je popisována jako rozhodovací proces terapeuta během assessmentu a během plánování léčby s případným doplňkem interpersonálních aspektů. Jde o sedmifázový proces:
- fáze: Definování role a vývoj terapeutické aliance.
- fáze: Vytváření ochoty (vůle) ke změně
- fáze: Behaviorální analýza.
- fáze: Léčebný program.
- fáze: Vedení léčby.
- fáze: Monitorování a hodnotící proces.
- fáze: Generalizování pokroku v léčení a vztahové odpoutání.
V behaviorální terapii bývá efektivita léčebných technik více zdůrazňována, než podmínky, za jakých jsou tyto techniky využívány.
- 2 –
Vytvoření terapeutického vztahu však často rozhoduje o motivaci klienta k terapeutické změně.
Nálezy výzkumných studií velkého počtu specifických strategií motivujících klienty umožnily vytvoření schématu těchto postupů, které posilují vytváření terapeutického vztahu na počátku či během terapie:
- Zdůraznění odbornosti.
- Terapeut mobilizuje důvěru v sebe jako osobnosti. 2. Terapeut podporuje důvěru v terapeutický postup. 3. Terapeut poskytuje informace.
- Zvyšování atraktivity.
- Terapeut přijímá klienta bezpodmínečně. 2. Terapeut je laskavý. 3. Terapeut je empatický.
- Vytváření pracovní aliance.
- Terapeut podněcuje aktivní spoluúčast na léčebném postupu. 2. Terapeut vyvíjí tlak. 3. Terapeut zahrnuje do léčebného vztahu třetí osobu.
- Pomoc s procesem změny.
- Terapeut stvrzuje léčebný postup. 2. Terapeut dává podporu. 3. Terapeut nabízí pomoc.
- Využívání změny přístupu.
Rozhodující význam pro vytváření fungujícího terapeutického vztahu má první terapeutické sezení. Tehdy se začínají uplatňovat přenosové a protipřenosové mechanismy, hodnotí se motivace klienta k léčbě. Velmi podstatný je způsob interpersonálního reagování. Terapeut se koncentruje na vlastní sociální dovednosti a užívá je strategicky tak, aby předcházel drop-outu a vytvářel atmosféru, ve které může „svádět“ klienta k terapii. Navádět ho k novému chování.
Nová výzkumné nálezy by mohly vést k silnějšímu propojení výzkumu a praxe, k lepšímu pochopení terapeutického procesu a vysvětlení specifického účinku jednotlivých fází terapeutického vztahu stejně, jako k predikci prognózy tohoto účinky za specifických podmínek.